Matti on loukannut kätensä moottorisahaa korjatessa ja tulehtuneeseen haavaan on tarvittu lääkettä. Antibioottikuurista huolimatta haava ei ala parantua, vaan Matti joudutaan ottamaan osastolle kunnon heiketessä. Osastofarmaseutti jututtaa Mattia ja käy ilmi, että hän on urheilullisena miehenä käyttänyt magnesiumia lihaskramppien ehkäisyyn. Magnesium on otettu samaan aikaan antibiootin kanssa ja se on estänyt lääkkeen imeytymisen, eikä antibiootti siksi ole auttanut. Magnesiumin ottoajankohtaa muutetaan ja lääke alkaa purra tulehdukseen.
Seija on kaatunut yöllä kylpyhuoneessa ja hänen lonkkansa on leikattu. Kotiuduttua Seijan yleiskunto vaihtelee voimakkaasti päivän aikana. On pahoinvointia ja pyörryttää. Omaiset keskustelevat jo olisiko Seijan paikka palveluasumisyksikössä. Kotihoitoa lisätään ja Seija tulee maininneeksi hoitajalle, että hänen on vaikea niellä isoja tabletteja. Onneksi ne on helppo murskata! Hoitaja hoksaa, että Seijan oireet aiheuttaa vahvan kipulääkkeen yliannostus. Depottabletti, joka vapauttaa lääkeainetta hitaasti ja tasaisesti on murskattuna aiheuttanut liian suuren hetkellisen annoksen. Seijan vointi helpottuu merkittävästi, kun hänen kipulääkkeensä vaihdetaan nestemäiseen.
Einon jalka on turvonnut. Tutkimuksissa jalasta löytyy tukos, vaikka Eino käyttää verenohennuslääkettä, jonka pitäisi ehkäistä tukoksia. Osastolla käy ilmi, että Einolla on vaikeita taloudellisia vaikeuksia ja hän on säästänyt rahaa. Hän on ottanut verenohennukseen tarkoitettua lääkettä vain joka toinen päivä, sillä se ei kuulu lääkekorvauksia piiriin. Lääkkeen teho on näin otettuna ollut riittämätön ja tukos päässyt syntymään.
Anneli on päivystyksessä heikentyneen yleistilan vuoksi. Hän on saanut solunsalpaajahoitoa viisi päivää aikaisemmin. Oksennusta tulee siivoamaan Riikka, joka on näkyvästi raskaana. Annelin tietoihin perehtynyt kollega ehtii puuttua tilanteeseen ennen kuin Riikka altistuu oksennukselle, joka sisältää vielä monta päivää hoidon jälkeenkin solunsalpaajaa. Solunsalpaajat ovat sikiölle erittäin vaarallisia.
Heikki on saanut kotonaan aivoinfarktiin ja häntä on hoidettu teho-osastolla. Teholla Heikin rytmihäiriölääke on tauotettu. Heikin sydän jatkaa reistailua toipumisjaksolla ja lopulta Heikille päädytään asentamaan tahdistin. Vasta tahdistimen asennuksen jälkeen huomattiin, että teho-osastolla tauolle jätettyä lääkettä ei oltu koskaan otettu takaisin käyttöön. Yksiköt käyttävät eri tietojärjestelmiä ja tieto aiemmin käytössä olleesta lääkkeestä ei ollut siirtynyt jatkohoitopaikkaan.
Matin, Seijan, Einon, Annelin ja Heikin esimerkit ovat keksittyjä, mutta vastaavia tilanteita tapahtuu jatkuvasti. Jokaisessa esimerkissä vaaratilanne olisi voitu välttää usean henkilön toimesta ja yhteistyössä. Lääkitysturvallisuuden edistämiseksi tarvitaan panostuksia tietojärjestelmiin, osaamista ammattilaisille, yhteistyötä eri ammattikuntien välille, yhtenäisiä käytäntöjä, virhetilanteista oppimista, todenmukaista tilannearviointia ja lääkkeenkäyttäjän vastuuta ja aktiivisuutta. Tarvitaan meitä jokaista.
Maailman potilasturvallisuuspäivää vietetään 17.9. ja lääkitysturvallisuus on osa potilasturvallisuutta. Lääkkeenkäyttäjänä voit vaikuttaa lääkitysturvallisuuteen mm. päivittämällä oman lääkityslistasi vastaamaan todellisuutta. Se on hyvä alku.
Paula Haapakoski
sairaala-apteekkari
lääkitysturvallisuuden asiantuntija
Julkaistu Keskipohjanmaa-lehdessä 25.9.2022